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Name der Einrichtung(erforderlich)

Anschrift(erforderlich)

Straße Anschrift Zusatz PLZ Stadt

E-Mail(erforderlich)

Name der Begleitperson(erforderlich)

Vorname Nachname

Geburtsdatum

Name weitere Begleitperson

Vorname Nachname

Geburtsdatum

Name weitere Begleitperson

Vorname Nachname

Geburtsdatum

Ich bin bis auf Widerruf die Begleitperson von folgenden Minderjährigen in der Boulderhalle E4(erforderlich)

Vor- & Nachname

Geburtstdatum

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Erklärung(erforderlich)

Ich übernehme als von den Sorgeberechtigten beauftragte und bevollmächtigte Person ausdrücklich die uneingeschränkte Aufsichtspflicht über den/die Minderjährigen/Minderjährige/n für die gesamte Dauer des Aufenthalts in der Boulderhalle E4 und bin berechtigt für den/die Minderjährigen/Minderjährige/n alle für die Nutzung der Boulderhalle E4 notwendigen Erklärungen vorzunehmen, auch für den Ausrüstungsverleih. Falls mir das nicht möglich ist, habe ich die Möglichkeit TrainerInnen der Boulderhalle E4 zu buchen. Mir ist dabei bekannt und bewusst, dass es in der Boulderhalle E4 keine anderweitige Aufsicht gibt und dass es mir ohne Einschränkung obliegt, darauf zu achten, dass der/die von mir begleiteten Minderjährige/n sich an die Boulderregeln hält/halten. Auch ist mir die Benutzerordnung für die Boulderhalle E4 (Benutzerordnung) bekannt und ich erkenne diese an. Ich trage dafür Sorge, dass diese auch von dem/der/den von mir begleiteten Minderjährigen eingehalten wird. Ich stehe dafür ein, dass der/die Minderjährige/n ständig hinreichend beaufsichtigt wird/werden und übernehme hierfür die volle Verantwortung.

Zustimmung Datenschutzerklärung(erforderlich)

Ich bestätige, dass ich die Datenschutzerklärung gelesen habe und deren Geltung zustimme.

Ort

Datum(erforderlich)

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben und stimmen der Verarbeitung gemäß unserer Datenschutzerklärung zu.(erforderlich)

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